Zgłoszenie na kurs

Pola oznaczone * są wymagane.

Miasto prowadzące kurs *

Tryb kursu *

kurs stacjonarny

kurs on-line (internetowy)

Nazwisko *

Imię *

Drugie imię

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

Województwo *

Imię ojca *

Imię matki *

PESEL *

Telefon *

Adres e-mail *

Adres zamieszkania *

Adres do korespondencji
(jeżeli jest inny niż zamieszkania)

Czy wystawić fakturę? *

TAK

NIE

Dane do faktury
(jeżeli ma zostać wystawiona)

Pełna nazwa firmy

Adres

Kod i miasto

NIP

Telefon do firmy

Osoba zlecająca

E-mail osoby zlecającej

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pomorskie Centrum Kształcenia Dorosłych do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133. poz. 833)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z Ustawą z dn. 18.07.2002 r. O świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144. poz. 1204)

Wpisz kod ochronny:

...

Nieczytelne? Zmień tekst.